Žiadosť  o vydanie  povolenia
na  dočasné  užívanie  verejného  priestranstva  obce Pribeník

Žiadateľ /jeho identifikácia/:    ..................................................................
....................................................................................................................

Presná  adresa  /u právnickej osoby  uviesť  sídlo  a IČO/:   .....................
....................................................................................................................
žiada  o vydanie  povolenia  na  umiestnenie:

a/  predajného  zariadenia
b/  zariadenia  cirkusu  s príslušenstvom
c/  zariadenia  lunaparku  a obdobných  zariadení

Záber  verejného  priestranstva  na  účel  podľa   písmena   ......
žiadosti  sa  uskutoční   v priestoroch  /presné  vymedzenie  
lokality/:     ..................................................................................
.....................................................................................................

v metroch  štvorcových :    ................................

na  obdobie  od:   .................        do:    .........................

Miesto  pre  stručné  stanovisko  príslušného  odborného 
útvaru  ak je to potrebné

V Pribeníku dňa : ...............................       

Podpis  žiadateľa:  ..............................................