Meno a adresa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Obecný úrad
Odbor komunálny, dopravy a životného prostredia
Petofiho 276
076 51 Pribeník

Vec: Žiadosť o zvláštne užívanie miestnej komunikácie

Žiadam Vás o vydanie rozhodnutia na zvláštne užívanie miestnej komunikácie (rozkopanie MK, chodníka) z dôvodu:

 

v termíne: od ____________ do_____________

Prílohy k žiadosti:
1.Situácia rozkopávky
2.Časový a vecný harmonogram prác
3.Vyjadrenie správcov inž. sietí a to:  VsEZ, SPP, VVAK, Telekomunikácie 
4.Potvrdenie o zaplatení správneho poplatku
5.Projekt dopravného značenia počas rozkopávky
6.Vyjadrenie SAD Michalovce
7.Adresa zodpovednej osoby a č. telefónu

Pribeník,								podpis:________________