Meno a adresa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Obecný úrad
Odbor investičný, komunálny, dopravy a životného prostredia 
Petofiho 276
076 51 Pribeník

Vec: Žiadosť o vydanie rozhodnutia o uzávierke miestnej komunikácie

Žiadam/e/ Vás o vydanie rozhodnutia o uzávierku miestnej komunikácie: 

- presné označenie miesta uzávierky:

•	termín:
•	dôvod:
•	meno zodpovedného pracovníka a č. telefónu:
•	popis obchádzky:

Prílohy k žiadosti:
1. Projekt dopravného značenia počas uzávierky
2.Vyjadrenie dotknutých účastníkov konania
3. Vyjadrenie SAD Michalovce
4. Potvrdenie o zaplatení správneho poplatku 

Pribeník								podpis:________________