.....................................................................................................................................................................................
Meno, priezvisko a adresa žiadateľa, číslo telefónu

.......................................................................................................................................................
účet, banka, sídlo ( ak sa vzťahuje na zariadenie poplatok z reklamy )

.......................................
rodné číslo/IČO

OBECNÝ  ÚRAD
spoločný stavebný úrad

076 51 Pribeník

Vec:  Žiadosť o povolenie informačného ( reklamného, propagačného) zariadenia podľa  
          § 15 vyhl.č. 453/2000 Z.z. 

Žiadateľ ( meno, názov, adresa, sídlo )
.......................................................................................................................................................
Druh ....................................................................    účel   ............................................................
.......................................................................................................................................................
( bližšie určenie miesta, na ktorom sa má tabuľa umiestniť )
Doba trvania od .....................................   do  ..............................................................................
Označenie nehnuteľnosti, na ktorej sa má zariadenie umiestniť:  
pozemok parc. číslo ..................................   katastrálne územie  ................................................            
druh  ...............................   
 alebo:  dom číslo súpisné  ............................  ulica a or.č.: .......................................................
umiestnený na parcele číslo: ......................................K.ú. ..........................................................
Spôsob uskutočnenia: svojpomocou
                                    dodávateľsky   ..........................................................................................
Odborný dozor bude vykonávať: .................................................................................................
( meno, resp. názov, adresa a kvalifikácia )

                     							..................................................
									( podpis )
prílohy ( viď 2. Strana )

-	2  -
K žiadosti o povolenie informačného, reklamného, propagačného zariadenia podľa § 15 vyhl.č. 453/2000 Z.z. je potrebné doložiť:  
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-	zoznam účastníkov konania, ktorí sú žiadateľovi známi
-	dokumentáciu vo dvoch vyhotoveniach, ktorá má obsahovať: 
-	v prípade umiestnenia zariadenia na pozemku alebo na stlpe verejného osvetlenia situáciu na podklade aktuálnej kópie z katastrálnej mapy so zakreslením umiestnenia a zakótovaním od jestvujúcich objektov
-	technický opis zariadenia, ( t.j. konštrukcie a tabule, použitého materiálu ), spôsob jeho inštalácie
-	výkresy objasňujúce vyhotovenie a funkciu zariadenia, jeho upevnenie ( nosnú konštrukciu ), príp. elektrickú inštaláciu

Pre technicky jednoduché zariadenia postačí ako dokumentácia len stručný opis zariadenia a jednoduchý náčrt zariadenia a jeho umiestnenie na objekte, pohľad na objekt s presným umiestnením zariadenia.

-	doklad ( originál alebo overenú kópiu ), ktorými žiadateľ preukazuje svoje práva k nehnuteľnosti ( list vlastníctva, resp. nájomná zmluva s vlastníkom nehnuteľnosti vrátane
súhlasu  vlastníka s umiestnením zariadenia )
-	doklady a stanoviská dotknutých orgánov štátnej správy
Napr.: - OR PZ SR - okresného dopravného inšpektorátu Trebišov
                                     - správcov inžinierskych sietí
Dotknutými orgánmi štátnej správy sú v prípade umiestnenia informačných, reklamných a propagačných zariadení na cestách a v ich ochranných pásmach, cestné správne orgány, ktorými je pre:
Cesty I., II., III. triedy OÚ, referát dopravy a Pribeník
Miestne komunikácie, Ob.U- oddelenie investičnej činnosti a dopravy Pribeník ,
ktoré vydávajú po prerokovaní s OR PZ SR - okresným dopravným inšpektorátom a správcom komunikácie ( SSC ) buď rozhodnutie o zvláštnom užívaní komunikácie alebo výnimku z ochranného pásma   pozemnej komunikácie.

-	Stanoviská účastníkov konania , pokiaľ sa vedeli vopred
-	Zaplatiť správny poplatok 1 500, - Sk za každé jednotlivé zariadenie v zmysle zákona č. 145/95 Z. z. o správnych poplatkoch v hotovosti v pokladni informačného centra ObÚ, pred podaním žiadosti spolu s požadovanými prílohami do podateľne Ob.Ú Pribeník

Upozornenie:
Od poplatku je oslobodené označenie prevádzky vyplývajúce zo zákona o živnostenskom podnikaní ( označenie prevádzkarne obchodným menom podnikateľa, ku ktorému sa môže pripojiť názov prevádzkarne alebo iné rozlišujúce označenie )