Žiadosť o vydanie povolenia na zriadenie vjazdu 
z miestnej komunikácie

Obecný úrad Pribeník
Odbor investičný, komunálny, 
dopravy a životného prostredia
Petofiho 276
076 51 Pribeník

Meno a adresa osoby žiadajúcej o povolenie:  ............................................................................

.......................................................................................................................................................

Názov právnickej alebo fyzickej osoby  splnomocnenej na túto činnosť: .......................................

........................................................................................................................................................

Názov stavby pripojovanej na miestnu komunikáciu: ....................................................................

.......................................................................................................................................................

Miestna komunikácia: ...................................................................................................................
.

Pečiatka  a podpis                             

  Predpísané doklady potrebné predložiť k žiadosti:

1.	Projektová dokumentácia (situácia a krátka technická správa – 2X)
2.	Splnomocnenie pri zastupovaní stavebníka (originál alebo overená kópia)
3.	Kópia katastrálnej mapy so zakreslením napojenia alebo vyznačením miesta napojenia a vyznačením parcely/parciel, na ktorých bude napojenie vykonané
4.	List/y vlastníctva (kópia), nájomná zmluva
5.	Doklad o uhradení správneho poplatku vo výške 500,- Sk v pokladni ObÚ Pribeník